рак кишка

ТОЛСТАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС - хирургический справочникВетеринарная медицина - ветеринария для всех | КАТАЛОГ САЙТОВ | ВЕТЕРИНАРНЫЙ ФОРУМ | ФОТОГАЛЕРЕЯ | ДОСКА ОБЪЯВЛЕНИЙ | Разделы сайтаГлавнаяВетеринарные статьиВетеринарный справочникНовости ветеринарииВетеринарные рефератыВопросы рак кишка ОтветыСловарь медицинских рак кишка ветеринарных терминовБолезни животныхПороды собак рак кишка кошекВетеринарная аптекаВетеринарная лабораторияАрхив файловВетеринарные клиникиВетеринарная информацияГолосованияКонтактыДанный хирургический справочник является медицинским, но, тем не менее, может быть весьма полезен рак кишка ветеринарным врачам<< Вернуться к оглавлению справочника >> Глава 26ТОЛСТАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУСАНАТОМИЯНОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯПАТОФИЗИОЛОГИЯАнатомияТОЛСТАЯ КИШКА СтруктураДлина толстой (ободочной) кишки варьируетот 90 до 150 см. Слепая кишка самая широкая рак кишка имеет диаметр, равный 7,5-8,5см. Сигмовидная кишка — самая узкая, ее диаметр 2,5 см. Согласно законуЛапласа (Т = PR), слепая кишка наиболее вероятно подвержена разрыву придистальной обструкции. Волокна наружной продольной мышцы собраны в триотдельных пучка, которые начинаются в червеобразном отростке рак кишка заканчиваютсяв прямой кишке. Гаустры толстой кишки представляют собой вздутия в видемешков или наружных карманов. Восходящая ободочная рак кишка нисходящая ободочнаякишка расположены мезоперитонеально; поперечная ободочная рак кишка сигмовиднаяободочная кишка, рак кишка также слепая кишка — интрапери-тонеально. Сальник прикрепленк поперечной ободочной кишке.Артериальное кровоснабжениеВся правая половина толстой кишки до серединыпоперечной ободочной кишки кровоснабжается следующими артериями, отходящимот основного ствола верхней брыжеечной артерии: 1) подвздошно-ободочной,2) правой ободочной, 3) средней ободочной. Участок от середины поперечнойободочной кишки до верхнего отдела прямой кишки питают ветви нижней брыжеечнойартерии: 1) левая ободочная, 2) сигмовидная рак кишка 3) верхняя прямокишечная.Венозный дренажПо нижней брыжеечной вене в воротную венуоттекает кровь от прямой кишки, сигмовидной рак кишка нисходящей ободочной; в неевпадает селезеночная вена. Другие вены сопутствуют артериям. Верхняя брыжеечнаявена соединяется с селезеночной, образуя портальную вену.Лимфатическая системаЛимфатические сосуды берут начало в подслизистоми мышечном слоях слизистой оболочки, расположены параллельно артериям.ИннервацияСимпатические нервы ингибируют, рак кишка парасимпатическиестимулируют.ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС СтруктураПрямая кишка расположена от сигмовиднойободочной кишки до анального отверстия (ануса) рак кишка имеет протяженность 12-15см. Передний карман тазовой брюшины имеет глубину 6-8 см, задний — 12-15см. Клапаны Хаустона отличает слизистая оболочка, покрытая складками.Фасция Вальдейера является пресакральной, фасция Денонвилльеобразует перегородку между прямой кишкой рак кишка мочевым пузырем или прямойкишкой рак кишка влагалищем. Дно полости таза представлено мышцей, поднимающейанус. Длина анального канала, расположенного от дна полости таза до границыануса, составляет 4 см. Зубчатая линия — это слизисто-кожное соединение,над ним находится переходная зона, включающая различные виды эпителия:сквамозный, кубический/ цилиндрический. Внутренний сфинктер заднегопрохода — это кольцевой слой гладкой мускулатуры вокруг заднего прохода,который обычно непроизвольно находится в сокращенном состоянии (расслабляетсяво время акта дефекации — опорожнения прямой кишки). Наружный сфинктерзаднего прохода состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани рак кишка сокращаетсяпроизвольно, разделяется на три части.Артериальное кровоснабжениеВерхняя ректальная артерия служит окончаниемнижней брыжеечной, Средние ректальные артерии отходят от внутренней подвздошной,а нижняя ректальная — от пудендальной.Венозный дренажВены расположены параллельно артериям,дренируются в портальную вену (верхний рак кишка средний отделы прямой кишки) ив системный кровоток (нижний отдел прямой кишки рак кишка анус).Лимфатическая системаЛимфатические сосуды сопровождают артериальные.Лимфатический дренаж осуществляется из верхнего рак кишка среднего отделов прямойкишки в нижние мезентериальные узлы, рак кишка из нижнего отдела — в нижние мезентериальныеи/или в подвздошные рак кишка периаортальные узлы. Ниже зубчатой линии лимфатическийотток происходит в подвздошные узлы.ИннервацияПодчревные нервы, имеющие симпатическиенервные волокна, иннервируют прямую кишку, мочевой пузырь, половые органы.Парасимпатическая иннервация представлена нервными волокнами, выходящимииз крестцового сплетения (nervi erigentes). Повреждение нервногосплетения, локализованного вокруг предстательной железы, может привестик импотенции.НормальнаяфизиологияВода рак кишка электролитыВ толстую кишку поступает 900-1500 мл жидкостив день, из нее остается 100-200 мл, остальная жидкость всасывается в основномв проксимальной части. Способность к всасыванию составляет около 5 л вдень. Всасывание натрия происходит активно, калия — пассивно. Энергию длятранспорта поставляют короткоцепочные жирные кислоты.ЭнергияКороткоцепочные жирные кислоты вырабатываютсяблагодаря воздействию бактерий на непереваренные пищевые волокна главнымобразом в толстой кишке, обеспечивая энергию для колоноцитов (5-10% энергиитела). Фекальное диспергирование в проксимальной части толстой кишки можетприводить к колиту.АммиакБактериальное воздействие на белки /мочевинуформирует аммиак, который всасывается в толстой кишке рак кишка доставляется впечень через воротную вену. Когда рН снижается, всасывание аммиака уменьшается(лактулоза снижает рН рак кишка обладает также слабительным эффектом).Сократительная способностьРетроградные движения задерживают продвижениесодержимого из правой части толстой кишки, увеличивая всасывание. Ритмическаясегментация — это наиболее типичный паттерн, уменьшается под влияниемантихолинер'гических веществ, повышается под влиянием пищи, холи-нергетиков.Масс-сокращение — наименее обычный паттерн рак кишка представляет собойантеградную пропульсию, вовлекающую длинные сегменты кишки, со скоростью0,5-1,0 см/с продолжительностью по 20-30 с при уровне давления, составляющем100-200 мм рт. ст. Возникает 3-4 раза в день рак кишка обеспечивает акт дефекации.Бактериальная флораБактерии составляют '/3 сухоймассы фекалий; 1011-1012/г. Анаэробная флора преобладаетнад аэробной. Более типичны бактероиды, затем — Escherichia со/г.Бактерии, обитающие в верхней части толстой кишки, вырабатывают витаминК.Газ толстой кишкиОбразование газа в толстой кишке возникаетв результате заглатывания воздуха, диффузии из пищи, интралюминальногообразования. Включает азот, кислород, диоксид углерода, водород, метан.Формирование водорода рак кишка метана происходит из непереваренных белков рак кишка углеводовс помощью бактерий. Объем газа в норме составляет 600 мл в день. Диметилсульфид,метанэтиол обладают запахом. Водород рак кишка метан относятся к взрывчатым газам,поэтому кишечник должен быть подготовлен перед применением термокоагуляции,осуществляемой во время колоноскопии.ПатофизиологияСИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИСиндром раздраженной кишкихарактеризуют абдоминальная боль, изменение характера функций кишечникаи отсутствие органического заболевания. Заболеваемость у женщин в два разавыше, чем у мужчин. Запор чередуется с поносом. При анатомическом исследованииизменений не выявляется.ЗАДЕРЖКА ОПОРОЖНЕНИЯ КИШЕЧНИКА /ЗАПОРОпределение: менее 3 актов дефекации внеделю, несмотря на высокорези-дуальную диету. Этиология включает гипотиреоидныесостояния, гипер-кальциемию, неадекватный прием жидкости, неврологическиерасстройства, применение медикаментов (антихолинергические препараты),гиподина-мию. Инертность толстой кишки — это хронический стаз, плохопонятное нарушение ее сократительной способности. Приобретенный мега-колоннаблюдают у госпитализированных психиатрических больных. Симптомы могутимитировать значительную обструкцию кишечника. Клизма с гастрограффиномчасто может оказывать лечебный эффект. Подвижность толстой кишки рак кишка ее опорожнениемогут быть определены с помощью проглатывания рентгеноконтрастных маркеров,80% из которых должны выделяться по истечении 5 дней. Значительно выраженнуюинертность толстой кишки успешно лечат, используя диету, богатую клетчаткой.В редких случаях мегаколон требует полной колэктомии.ЗАВОРОТ КИШОКЗаворот сигмовидной ободочной кишки:на долю сигмовидной ободочной кишки приходится 90% всех заворотов кишечника.Обычно распространен у пожилых больных, имеющих избыточную сигмовиднуюободочную кишку рак кишка узкое основание брыжейки ободочной кишки. Простые снимкипоказывают перевернутую U-образную петлю. При рентгенографии с использованиембария выявляют характерное заострение, имеющее вид «клюва птицы». Клиническиепроявления включают боль, колики, вздутие живота рак кишка устойчивый запор. Принетоксическом негангренозном процессе лечение заключается в применениисигмоидоскопии посредством ректальной трубки. Неотложное хирургическоевмешательство используют в том случае, если лечение не эффективно или наблюдаетсягангренозный процесс. После успешно проведенного лечения показана сигмоидэктомия,ввиду того что без проведения операции частота рецидивов составляет 40%.Заворот слепой кишки: на долю слепойкишки приходится менее 20% Заворотов толстой кишки; отмечается у молодыхбольных. Обусловлен плохой фиксацией рак кишка подвижной слепой кишкой. Симптомывключают боль, рвоту, устойчивый запор, диарею. Физикальное обследованиевыявляет проявления, свойственные обструкции тонкой кишки. При рентгенографииобнаруживают почечнообразную, наполненную воздухом, петлю в левом верхнемквадранте. Лечение заключается в хирургической деторсии с проведением(или без) фиксации купола слепой кишки. Однако при правосторонней гемиколэктомиис созданием анастомоза наблюдается более низкая частота рецидивов.ЗАБОЛЕВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ДИВЕРТИКУЛАМИЛожные дивертикулы вовлекают в процесстолько слизистую оболочку, но не мышечные слои. Дивертикулез отмечаетсяу 85% населения США старше 80 лет. Заболеваемость увеличивается с уменьшениемпотребления продуктов, богатых пищевыми волокнами. Анатомически слизистаяоболочка ущемляется стенкой кишки, образуя грыжу рак кишка вызывая пенетра-цию;при этом повышается тенденция к развитию кровотечений. Соседняя мышечнаяоболочка стенки толстой кишки утолщается. Величина транс-мурального давлениявыше всего в сигмовидной ободочной кишке, где отмечена самая высокая частотараспространения дивертикулов. Полагают, что патогенез заболевания подобентому состоянию, которое создается во время ритмической сегментации с высокимуровнем давления в этой зоне. Осложнения включают инфекцию, кровотечение,стриктуру (образовавшуюся после вылеченной инфекции).Дивертикулит — это инфекционныйпроцесс, который поражает ткани, окружающие дивертикул, рак кишка возникает в результатеего перфорации. Часто перфорация происходит в течение минуты, но этот процессограни-чен. Менее часто возникает истинный абсцессили явный перитонит с диффузным распространением. Клинические проявлениявключают боль в нижнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз, запор безректального кровотечения. При физикальном обследовании может быть выявленообразование, расположенное в левом нижнем квадранте живота, болезненноепри пальпации. Может появиться непроходимость кишечника или обструкциятонкой кишки, происходящая в результате прилипания к ней воспаленных тканей.Постановку диагноза осуществляют, учитывая клинические проявления рак кишка данныефизикального обследования. При необходимости компьютерная томография (КТ)служит методом выбора рак кишка позволяет определять дренируемые абсцессы. Клизмас использованием бария должна быть исключена.Лечение неосложненного дивертикулитасостоит в назначении антибиотиков, предоставлении отдыха кишечнику, внутривенномвведении жидкостей рак кишка последующем врачебном контроле (при рентгенологическомисследовании с контрастной бариевой клизмой). Отмечают, что у 70% больных,имеющих один эпизод перфорации, никогда не возникают рецидивы. Рецидивирующиеобострения обеспечивает элективная сигмоидэктомия. При разлитом перитонитенеобходима неотложная операция, сигмоидэктомия, колосто-мия. В последнеевремя дренирование ограниченных абсцессов можно производить под контролемКТ, впоследствии осуществляют элективную сигмоидэктомию. Дивертикулит можетвызвать появление свищей в мочевой пузырь, влагалище, тонкую кишку. Можетвозникать инфекция мочевы-делительной системы. Хирургическое лечение заключаетсяв иссечении пораженной кишки.КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАОдна из наиболее типичных причин кровотечения,связанного с дивертикулом, заключается в том, что дивертикул пенетрируетстенку кишки, смежную с артериолой, вызывая острое массивное кровотечение.Отмечено, что в 75-90% случаев кровотечение останавливается спонтанно.Другой распространенной причиной являетсяангиодисплазия, т. е. незначительные артериовенозные малформациив слизистой оболочке кишечника. Представляет собой приобретенную патологию,редко возникающую у лиц моложе 40 лет. Самая частая локализация — проксимальнаячасть толстой кишки. Может быть выявлена с помощью ангиографии или колоноскопии.Врачебная тактика. Причины кровотечениявключают дивертикулы, ангйоплазию, воспалительное заболевание кишечника,ишемический колит рак кишка опухоли (редко). Свежее кровотечение из пептическихязв может также проявляться как кровотечение, возникающее из нижнего отделажелудочно-кишечного тракта. Исходная врачебная тактика состоит в восстановленииобъема циркулирующей крови (ОЦК) рак кишка идентификации мест кровотечения, Должнабыть немедленно проведена проктосигмоидоско-пия. Сканирование кровотеченияотносится к чувствительным (около 0,5 мл/мин) методам, но недостаточноспецифичным для выявления локализации кровотечения. Мезентериальнаяангиография позволяет точно идентифицировать локализацию кровотечения,однако требует, чтобы скорость его составляла по крайней мере 1 мл/мин.Может быть использовано введение вазопрессина через ангиографические катетеры.Колоноскопия, производимая с каутеризацией или применением адреналина,может быть лечебной при наличии артериовенозных малформаций. Субтотальнаяколэктомия применяется для купирования кровотечения неизвестной локализациидостаточно редко.ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТИшемический колит обусловлен тромбом, эмболом,хирургическим лигиро-ванием (нижней мезентериальной артерии с аневризмойбрюшного отдела аорты). Наиболее часто отмечается у пожилых больных. Можетвозникать при низком кровотоке без артериальной окклюзии. При этом наблюдаютсяболь в нижней половине живота, появление крови при исследовании per rectum.Рентгенографическое обследование с применением бариевой клизмы показываетотек, «отпечаток большого пальца» с локализацией на левом (селезеночном)изгибе ободочной кишки. При легкой степени ишемии лечение являетсяконсервативным: антибиотики, внутривенное введение жидкостей. Ишемия, распространеннаяна все слои кишечной стенки, требует экстренной операции.ЛУЧЕВОЙ ПРОКТИТДозы радиации выше 5000-6000 сГр вызываютповреждение кишечника. Исходно отмечают отек, изъязвление. При заживлениинаблюдают укорочение ворсинок. Больные предъявляют жалобы на тошноту/рвоту,понос, спастическую боль в животе, тенезмы, ректальное кровотечение. Симптоматикапоздних стадий включает прогрессирующий васкулит, хроническую ишемию, утолщениестенки кишки, образование язв, стриктуру, перфорацию, ректовагинальныйсвищ или абсцесс. Возникает обычно в результате' облучения матки, шейкиматки, предстательной железы. Врачебная тактика заключается в использованииклизм, средств, размягчающих стул, редко в кояостомии, проктэктомии.АНОРЕКТАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯПрямая кишка — вместительный сосуд, обладающийнебольшой перистальтикой рак кишка удерживающий 650-1200 мл. Анальный сфинктер:внутренний поддерживает давление релаксации, наружный — давление сжатия.Стадии де-фекации: 1) масс-сокращение проталкиваеткаловые массы из ситовидной ободочной кишки, 2) растяжение прямой кишкивызывает релаксацию рак кишка повышение чувствительности внутреннего сфинктера,3) произвольная релаксация наружного сфинктера рак кишка 4) произвольное повышениевнутри-брюшного давления. Предупреждение преждевременного опорожнения прямойкишки зависит от ее иннервации пудендальным нервом.Непроизвольный стулНедержание кала (энкопрез) — этонеспособность контролировать опорожнение прямой кишки. К наиболее типичнойпричине относится травма сфинктера в результате повреждения, возникшегопри акушерском вмешательстве. Причины включают также операцию высокогопереднего иссечения свища, склеродермию, диабет, болезнь раздраженной кишки,опухоли.Диагностика. Диагностические исследованиясоставляют: 1) пальцевое обследование — разрывы, тонус, свищи, 2) анальнаяманометрия — давление релаксации, сжатия, 3) латентное состояние моторнойактивности пудендального нерва, 4) электромиелография наружного сфинктера.Хирургическая коррекция. Включаетвосстановление циркулярной целостности механизма сфинктера — наложениеодних мышечных волокон на другие (наиболее эффективная операция), использованиедругих мышц (gracilis), применение синтетического материала (редко).Обструкция дефекацииОбструкция дефекации возникает в результате:1) стеноза ануса (геморро-идэктомия, болезнь Крона, травма, опухоль, облучение,язвы), 2) функциональной нерелаксации лобково-ректальной области, 3) внутреннейинвагинации.Другие проблемыОбразование язв может быть результатомзадержки каловых масс с возможной перфорацией стенки кишки. Рекпгоцелепредставляет собой выпячивание ректовагинальной перегородки во влагалищеи затрудняет акт дефекации.ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИКСАЦИЯ ПРЯМОЙКИШКИ Внутренняя инвагинацияВнутренняя инвагинация вызывает обструкциювыходного отверстия рак кишка служит предшественником ректального пролапса. Можетобусловить появление одиночной язвы прямой кишки. Лечение заключаетсяв назначении препаратов, размягчающих стул, применении клизм. Иногда необходимохирургическое вмешательство.Пролапс прямой кишкиРектальный пролапс — это протрузия всехслоев прямой кишки через анальное отверстие. Купируется обычно спонтанноили мануально. Редко процесс осложняется отеком или некрозом. Наибольшуюзаболеваемость отмечают у госпитализированных психиатрических больных,пациенток, подвергшихся гистерэктомии, рак кишка также у больных, имеющих поврежденияспинного мозга. При исследовании всех слоев пролабированной кишки выявляютконцентрические кольца; пролабированные геморроидальные узлы имеютрадиальные фиссуры. Перед проведением операции следует оценить функциюсфинктера (манометрия, электромиелография). Применение колоноскопии с использованиембариевой клизмы необходимо для диагностики злокачественного процесса. Лечениевключает: .1) низкую переднюю резекцию с фиксацией к крестцу — длябольных, обладающих нормальной функцией сфинктера, 2) поддерживающую повязкуили операцию, поднимающую сфинктер в случаях пролапса, сочетающегося снепроизвольным стулом (у 60-70% больных функция восстанавливается), 3)операции, заключающиеся в схватывании ануса швами; для пожилых "больных,входящих в группу поЁышенного риска, это — операция Тирша (Thiersch), заключающаясяв применении серебряной хирургической проволоки, накладывании ленты в видепетли, использовании musculus gracilis).ГЕМОРРОЙФормирование геморроидальных узлов происходитв результате переполнения кровью нормальных васкулярных структур, котороевозникает во время* нагрузки. Внутренние геморроидальные узлы — этовены, покрытые слизистой оболочкой рак кишка расположенные выше зубчатой линии.Локализуются в правой передне- рак кишка заднебоковой, рак кишка также в левой боковойобластях. Могут приводить к пролабированию или кровотечению. Не вызываютболи, если только пролабированные узлы не подвергаются некрозу. Симптомывключают зуд, чувство распирания, появление кровотечения рак кишка выделений изанального канала. Наружные геморроидальные узлы представляют собойваскулярные комплексы, локализованные под эпителием, выстилающим анальныйканал. Отмечают появление фиброзного полипа в области анального отверстия.Возможно возникновение тромбоза, сопровождающегося сильной болью.Лечение. При внутренних геморроидальныхузлах обычно назначают диету, содержащую большое количество клетчатки,и препараты, размягчающие каловые массы. Пролабированные внутренние геморроидальныеузлы могут быть лигированы с помощью эластических лент. Ткани отпадаютв течение 7-10 дней. Выполнения этой операции хирург должен избегать убольных, обладающих неполноценным иммунитетом. Другие методы: фото-коагуляция,склерозирующее лечение, криохирургия, коагуляция. Операция иссечения показанапри пролабированных геморроидальных узлах, имеющих большие размеры, с трудомподдающихся редукции или подвергшихся ущемлению.В случае тромбоза наружных геморроидальныхузлов их иссекают у пациента амбулаторно, купируя боль (к такой рекомендациинужно относиться с осторожностью. — Прим. ред.)ТРЕЩИНА/ЯЗВА АНАЛЬНОГО КАНАЛАРасслоение эпителия, выстилающего анальныйканал, происходит по задней (90%) или передней (10%) срединной линии. Вызываетпоявление сильной боли при акте дефекации, кроме того, больной обнаруживаетследы крови в каловых массах рак кишка на туалетной бумаге. Возникает в результатедлительной диареи или затрудненных актов дефекации. Боль обусловливаетспазм рак кишка углубление трещины. Язва анального канала это хроническаятрещина, фиброзный полип в области анального отверстия, гипертрофическиесосочки. Наличие атипичных фиссур предполагает болезнь Крона. Медикаментозноелечение заключается в применении средств, размягчающих стул, использованиисидячих ванн. Излечение наблюдают у 90% больных. Хирургическое лечениеоставляют в резерве для случаев хронических неизлечимых фиссур. Методомвыбора служит латеральная внутренняя сфинктеротомия или растяжениенаружного сфинктера заднего прохода.КОЛИТ Псевдомембранозный колитПсевдомембранозный колит — результат терапииантибиотиками. Флора толстой кишки подвергается изменению в связи с размножениемтакого микроорганизма, как Clostridium difficile, который продуцируетэкзотоксины. Может появиться спустя 6 нед после окончания приема антибиотиков.Самые неблагоприятные случаи отмечены при использовании клиндамицина, ампициллина,цефалоспоринов. Спектр заболевания простирается от диареи до инвазивногоколита с острым изъязвлением рак кишка перфорацией. Диагностика включает колонрскопию,выявляющую пленчатые структуры, представленные фибрином рак кишка слизью. Другимметодом распознавания может быть определение в стуле токсина. Лечениезаключается в следующем: 1) в отмене антибиотиков, 2) оральном иливнутривенном использовании метронидазола (или приеме per os ванко-мицинакак препарата второго уровня), 3) в тяжелых случаях — в госпитализации,4) при молниеносном течении — в колэктомии. Частота рецидивов составляет20%.АмебиазВозбудителем амебиаза служит Entamoebahistolytica, инфицирующая толстую кишку рак кишка печень. Путь передачи — фекально-оральный.Цисты присутствуют в организме переносчика возбудителя рак кишка могут трансформироватьсяв инвазивные трофозоиты, вызывающие образование мелких язв в толстойкишке, главным образом в слепой кишке. Для заболевания характерен кровавыйпонос, как рак кишка при хроническом язвенном колите. При амебиазе не следуетиспользовать стероиды. Редко, но амебиаз вызывает мегаколон, перфорациюили амебные гранулемы, расположенные в слепой кишке. Исследование калапоказывает наличие трофозоитов в 90% случаев. Лечение состоит вназначении метронидазо-ла рак кишка йодоквинола.АктиномикозВозбудителем актиномикоза является грамположитёльнаяанаэробная рак кишка микроаэрофильная бактерия. Этот микроорганизм часто находятв области слепой кишки после проведения аппендэктомии. Может вызывать об-разова^ниесвищей, сообщающихся с кожей. Присутствуют серные гранулы. Лечение включаетхирургический дренаж, применение пенициллина или тетрациклина.Энтероколит, связанный с нейтропениейОбычно у больных, страдающих острым миелоиднымлейкозом рак кишка получающих химиотерапию, развивается энтероколит. Клиническуюкартину заболевания характеризуют сепсис, боль в правом нижнем квадрантеживота, слабость, нейтропения, лихорадка, диарея, вздутие живота. Данныерадиографического исследования показывают утолщение стенки кишечника, пневматоз.Наиболее частая локализация — слепая кишка. Лечение включает предоставлениеотдыха кишечнику, полное парентеральное питание, внутривенное введениеантибиотиков широкого спектра действия. В некоторых случаях используютхирургическое лечение (резекцию).Другие колитыЦитомееаловирусный колит отмечаюту 10% больных, имеющих синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД).Для заболевания характерны образование язв, кровотечение, диарея, лихорадка.Лечение заключается в использовании ацикловира. Колэктомию применяютпри мегаколоне, перфорации. Болезнь Шагаса (Chagas) — приобретенныймегаколон, распространена в Южной Америке. Возбудителем служит Trypanosomacruzi. Для заболевания характерно разрушение сплетения Ауэрбаха. Вызываетзапор, закупорку, заворот. Может требовать общей колэктомии.АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Абсцесс рак кишка свищПроцесс начинается с инфекции анальныхжелез, локализованных на плоскости, расположенной между сфинктерами. Вострых случаях формируется абсцесс в перианальных пространствах. Проводимыйзатем дренаж может образовать хронический свищ заднего прохода. Клиническимипроявлениями являются пальпируемое образование рак кишка боль в перианаль-ной области,лихорадка. Лечение заключается в хирургическом дренаже; антибиотикиназначают только в случаях, сопровождающихся целлюли-том, диабетом, порокомсердца, или больным, обладающим неполноценным иммунитетом. Использованиедренажа эффективно у 50% больных, рак кишка у 50% развивается свищ.Инфекции, вызывающие некрозАноректальная рак кишка урогенитальная флора, вызывающаяперианальные инфекционные процессы, относится к синергической. ГангренаФурнье (Fournier), или анаэробный парапроктит. Клинические проявления:некроз кожи, крепитация, системная токсичность. Поражение глубоких тканейвызывает более широкое распространение заболевания. Лечение заключаетсяв тщательной хирургической санации раневой полости рак кишка применении антибиотиков.Смертность составляет 50%.Наружный параректальный свищКак указано выше, fistula-in-ano можетбыть результатом лечения пери-анального абсцесса, рак кишка также травмы, болезниКрона, туберкулеза, ионизирующего излучения, карциномы рак кишка других причин.Осмотр показывает наружное отверстие плотного, гноящегося тракта. Внутреннееотверстие обнаруживают при аноскопии. Лечение состоит в иссечениисвища рак кишка выскабливании свищевого хода (кюретаже). При проведении операциииссечения свища при наличии больших свищей, пересекающих как внутренний,так рак кишка внешний сфинктеры, хирург должен проявлять особую осторожность. Недолжен быть нарушен пудендальный нерв, который обеспечивает иннервациюректальной области. Лечение больших свищей может быть осуществлено благодаряиспользованию шва Сетона — проведения сдавливающей лигатуры черезсвищ рак кишка прямую кишку, которая постепенно прорезается. Однако при этом отмечаютвысокую частоту непроизвольного стула. Применяют также дренаж с помощьюэндоректально смещаемого лоскута.Ректовагинальные свищиРектовагинальные свищи возникают в результатеповреждений, полученных во время проведения акушерских вмешательств, наличияинородных тел, болезни Крона, недренируемых абсцессов, патологии, вызваннбйвозт действием ионизирующего излучения, повреждений, приобретенных в периодопераций, рак кишка дивертикулита. Бариевая клизма или вагинограмма может выявитьсвищи. Ректовагинальные свищи, имеющие небольшой рак кишка средний размеры, лечатс помощью эндоректальной мобилизации лоскута, без выполнения колостомии.Свищи, обладающие большими размерами, лечат посредством трансабдоминальнойрезекции. Повреждения, связанные с акушерскими вмешательствами, могут излечиватьсяспонтанно по истечении 3 мес. Значительная патология, обусловленная болезньюКрона, может требовать экстирпации прямой кишки.Пилонидальное заболеваниеПилонидальное заболевание характеризуетсяналичием волоссодержаще-го свища или абсцесса, локализованного в межягодичнойобласти. Причина неизвестна. Распространено в основном у мужчин в возрастеоколо 20 лет. Клинические проявления: боль, припухлость, гнойное дренирование.Отмечают частые рецидивы. Лучшим лечением является разрез, дренаж,выскабливание. Возможно также радикальное иссечение всего образования.Гнойный гидроаденитHidradenitis suppurativa — это инфекционныйпроцесс кожных апокриновых желез промежности. Может вызывать формированиесвищей, поверхностных абсцессов. Лечение заключается в проведенииширокой эксцизии.Зуд заднего проходаPruritus ani — зуд, локализованныйв области промежности. Это состояние наиболее часто является идиопатическим.У детей обычно зуд обусловлен острицами. Другие причины: пролабирующиегеморроидальные узлы, ворсинчатые опухоли, пролапс прямой кишки.Проктит рак кишка ануситВоспалительный проктит. Должен включатьхронический язвенный колит рак кишка болезнь Крона. Диагностика состоит в изучениианамнеза заболевания рак кишка применении эндоскопического метода исследования.Лечение. Использование стероидов,оральный прием сульфасалазина, клизмы с 5-аминосалициловой кислотой.Лучевой проктит. Характерен диареей,ректальным кровотечением, те-незмами, болью, непроизвольным стулом. Позжепоявляются кровотечение, стриктура, свищи. Лечение: устранение диареи,применение стероидов или клизм с 5-аминосалициловой кислотой.Заболевания, передаваемые половым путем.Herpes proctitis является результатом инфицирования вирусомHerpes simplex: тип IIвируса вызывает тенезмы, боль, кровотечение,перианальные изъязвления, скопления везикул. Лечение симптоматическоеи заключается в оральном приеме ацикловира. Chlamydia trachomatis вызываетболь, зуд, кровотечение, выделения. При обследовании выявляются маленькиеповерхностные язвы, паховая аденопатия. Лечение заключается в назначениитетрациклина. Гонококковый проктит — результат анального половогоакта; обусловливает появление ректального кровотечения или выделений, боль,иногда возникновение свищей. Диагностику осуществляют посредством выделениякультуры. Лечение: применение пенициллина, спектиномицина. Сифилисвызывает Т. pallidum: Condytomata tata — это проявление вторичногосифилиса, очень заразного. Condylomata acuminata: аноректальные,генитальные остроконечные койдйлойы — результат инфицирования человеческимпапилломавирусом характеризуются очевидным ростом, болью, выделениями,кровотечением, зудом. Лечение: 1) подофиллин, 2) иссечение рак кишка коагуляция,3) лазерная-деструкция. Частота рецидивирования очень высока. Может дегенерироватьв сквамозную карциному. СПИД: могут появляться саркома Капоши илимфома. Лечение состоит в применении химиотерапии. Типичный признак— присутствие кондилом. У больных также может быть обнаружен гастроинтестинальныйцитомегаловирус.ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШЕЧНИКАНеспецифический язвенный колит рак кишка болезньКрона не могут быть дифференцированы в 2 из 15 случаев. Эти заболеваниямогут быть обусловлены дефектом иммунной регуляции, связанной с функциейслизистой оболочки, который проявляется в виде гиперактивации. Вышеуказанныеболезни имеют общие черты рак кишка характеризуются воспалением, неизмененной кровьюв стуле, абдоминальной болью, лихорадкой, диареей с присутствием кровянистойслизи рак кишка внекишечными проявлениями.Болезнь КронаБолезнь Крона характеризуется трансмуральнымвоспалением любого отдела желудочно-кишечного тракта. На слизистой оболочкеотмечается появление линейных изъязвлений, гранулем. Прямая кишка вовлеченав -процесс только в 50% случаев. Анальное заболевание со свищами наблюдаетсяу 35% больных (но не при неспецифическом язвенном колите). Процесс не являетсянепрерывным, существуют непораженные зоны. Стенка кишечника утолщена, окутанажировыми отложениями. Могут возникать свищи, стриктуры, обструкции рак кишка перфорации.Риск малигниза-ции увеличивается, но не так значительно, как при неспецифическомяз-венном колите. Лечение в основном медикаментозное (табл. 26.1).Хирургические вмешательства оставляют в резерве для возможных осложнений— кровотечения, перфорации, стриктуры, свища. Должна производиться резекциятолько того сегмента кишки, который значительно вовлечен в патологическийпроцесс. При хирургическом лечении болезни Крона, поражающей толстуюкишку, не следует создавать илеоанальное соустье, рак кишка следует выполнятьстандартную резекцию ободочной/прямой кишки. Послеоперационный период характеренвысокой частотой рецидивов. Хирургическое лечение не является радикальным.Табл. 26.1. Медикаментозная терапиянеспецифического язвенного колита рак кишка болезни Крона Сульфосалазин.ПоказанияНеспецифический язвенный колитАктивность болезни легкая, умереннаяПоддержание ремиссии Болезнь Крона Активность болезни легкая, умеренная(колит > илеит)Поддержание ремиссии не назначаетсяОтсутствие эффекта при послеоперационномрецидивеБеременность рак кишка кормление грудью Нет вредного эффекта при беременностиОтсутствует тератогенность Отсутствует билируби-новая энцефалопатияМетронидазолПоказания Илеоколит Крона рак кишка колит ? Только илеит КронаПеринеальная болезнь КронаКортикостероиды.ПоказанияМестное использование Проктит рак кишка левосторонний колитОральный приемАктивность язвенного колита иболезни Крона легкая, умеренная Поддерживающая терапия не играет роли Парентеральный прием Тяжелый токсический язвенный колитили болезнь КронаИммуносупрессивные средства Показания Язвенный колит Рефрактерное заболевание Экономия стероидов Болезнь Крона Экономия стероидов Свищи Рефрактерное заболевание Перинеальное заболевание Поддержание ремиссииТоксические эффекты Сыпь рак кишка лихорадкаУгнетение костного мозгаПродолжение табл. 26.1Неэффективенпри активном неспецифическом язвенном колитеТоксические эффектыТошнота АнорексияОбложенный язык рак кишка металлический вкусКандидомикозные инфекции Периферическаянейропатия ? Риск малигнизацииПанкреатит Гепатит ? Риск малигнизации ?ТератогенностьПо: Peppercorn M. A. Themedical therapy of ulcerative colitis and Crohn's disease. N. Y.: ElsevierSc. Publ. Co. Inc., 1992.Неспецифический язвенный колитНеспецифический язвенный колит — воспалительныйпроцесс, локализованный только в толстой рак кишка прямой кишке; всегда вовлеченапрямая кишка. Изъязвление неровное рак кишка распространено без перерыва на всемпротяжении кишки. Заболевание может прогрессировать, переходя в токсическиймега-колон с перфорацией. На поверхности слизистой оболочки отмечаетсяпоявление псевдополипов. Утолщения стенки толстой кишки не наблюдается.Изначально лечение является медикаментозным (табл. 26.1)с последующей скрининговой колоноскопией, проводимой с целью обнаружениядис-плазии. Хирургическое лечение показано в следующих ситуациях:1) неэффективность предшествующей терапии, 2) сильное кровотечение рак кишка 3)риск развития карциномы. Начальный риск составляет 10% в течение 10 лет,затем увеличивается. Проктоколэктомия приносит исцеление. Лучшее хирургическоевмешательство — выполнение анастомоза с созданием илеоанального кармана.Удаляют толстую кишку, верхний отдел прямой, тонкую полоску слизистой оболочкииз нижнего отдела прямой кишки рак кишка осуществляют анастомоз между карманомподвздошной кишки рак кишка зубчатой линией. В качестве острой неотложной операциирекомендуют выполнение полной абдоминальной колэктомии с закрытием прямойкишки. Хирургическое вмешательство на прямой кишке должно быть произведенопозднее.НЕОПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕПричина неизвестна: 10% колоректальныхкарцином — результат генетической предрасположенности (см. ниже). Диетаможет играть важную роль: продукты с низким содержанием животных жирови значительным количеством растительных масел уменьшают вероятность развитиявышеуказанных опухолей. Поэтому рекомендуют употребление диеты, богатойклетчаткой рак кишка бедной животными жирами. Неспецифический язвенный колит —это заболевание, имеющее определенный злокачественный потенциал, болезньКрона обладает слабым риском малигнизации.Семейные синдромы, связанные с ракомтолстой кишкиСиндром Линча (Lynch) — это наследственноезаболевание, связанное с неполипозным раком толстой кишки. В процессмогут быть вовлечены толстая кишка, эндометрий, желудок рак кишка другие органы.Семейный аденома-тозный полипоз (FAP) — это аутосомно-доминантныйсиндром, характеризующийся множественными (100+) аденоматозными полипами,локализованными в толстой кишке, рак кишка наличием десмоидных опухолей брюшнойполости. Синдром Гарднера (Gardner) — полипы, остеомы, эпидермальныекисты, неоплазмы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Синдром Тюрко(Turcot) — редкий вариант семейного полипоза толстой кишки, которыйсочетается с злокачественными опухолями головного мозга. Есть дефект пятойхромосомы., У всех больных, обладающих геном FAP, от-мечафт развитиев будущем рака толстой кишки, если они оставлены в том же состояниии. не получали лечения. Скрининговое исследование посредством колоноскопииследует начинать у больных с 10 лет рак кишка продолжать до достижения последними40-летнего возраста. В диагностике синдрома Гарднера оказывает помощь эндоскопияверхнего отдела желудочно-кишечного тракта, позволяющая выявлять дуоденальныеаденома-тозные полипы, которые развиваются у больного с 30-летнего возраста.Лечение заключается в полной проктоколэктомии с илеостомией илис созданием кармана илеоанального анастомоза. Сулиндак может вызватьрегрессию полипов.Диагностическое обследование. Анализкала на скрытую кровь дает положительный результат при кровопотере,составляющей 20 мл в день (20 мг гемоглобина). Чувствительность метода— 89%, специфичность — 93%, возможность лабораторной ошибки — 2,5%. Обследованиепрямой кишки, простирающееся на 8 см над зубчатой линией, позволяет выявлять20% колоректальных карцином. Проктосигмоидоскопия обеспечивает обзор25 см рак кишка идентифицирует от 20 до 25% опухолей. Гибкая сигмоидоскопия— способ, визуализирующий 60 см кишечника, определяет локализацию 50%опухолей рак кишка не требует особенной подготовки кишечника. Полная колоноскопия— самый лучший метод, однако нуждается в полной очистке кишечника.Используют воздушно-контрастную, бариевую клизму, чувствительностькоторой составляет 90%. КТ рак кишка магнитный резонанс не являются скрининговымиспособами, рак кишка служат только для определения стадий болезни. Компьютернаятомография рак кишка трансректальное ультразвуковое исследование полезны для детектированияглубины инвазии ректальной карциномы. Для выявления рецидивов применяютопределение карциноэмбрионального антигена. Скрининговые исследованиярекомендуют использовать у лиц, составляющих группы высокого риска, особеннос отягощенной наследственностью, или у больных, страдающих неспецифическимязвенным колитом.ПолипыСиндром Пейтца—Егерса. Характеризуетсямногочисленными гамар-томатозными полипами, полностью охватывающими желудочно-кишечныйтракт, рак кишка слизистокожной пигментацией. Аутосомно-доминантный тип наследованиясочетается с карциномами других органов. Риск развития рака желудочно-кишечноготракта составляет 2-13%. Лечение заключается в удалении всех полипов,размер которых равен или превышает 1,5 см.Ювенильный полипоз. Вызывает желудочно-кишечноекровотечение рак кишка обструкцию в результате инвагинации. В педиатрии ювенильныйполипоз служит самой распространенной причиной гастроинтестинального кровотечения.В пределах lamina propria отмечают кистоидные расширения желез. Лечениедля случаев изолированных полипов состоит в полипэк-томии. Множественныйполипоз — это патология, передающаяся по ауто-сомно-доминантному типу иобладающая риском развития рака, равном или превышающим 10%. Лечениезаключается в проведении полной колэкто-мии с созданием кармана илеоанальногоанастомоза.Гиперпластические полипы. Распространеныв 10 раз чаще, чем аденоматозные. Отмечают, что частота их появления возрастаетс увеличением возраста. Лечение включает биопсию или колоноскопическуюполипэктомию. Значение этих полипов не известно.Аденоматозные полипы. Это доброкачественныеновообразования, представляющие собой железистую пролиферацию эпителия.Могут иметь ножку или располагаться на ровном основании. Согласно гистологическимкритериям, различают следующие виды аденоматозных полипов: тубулярные(65-80%), тубуловорсинчатые (10-25%) рак кишка ворсинчатые (5-10%),Аденоматозные полипы являются предшественниками карциномы. Полипыбольших размеров имеют повышенный риск развития рака. Риск возникновениярака зависит от вида полипа: ворсинчатые > тубуловорсинчатые > тубулярные.Наиболее часто диагноз устанавливают у больных, достигших 50 лет.Лечение. Колоноскопическую полипэктомиюприменяют при наличии полипов, обладающих ножками. Полипы, имеющие широкоеоснование прикрепления, удаляют по частям. Факторами риска при проведенииопераций могут быть перфорация стенки кишки петлей термокаутера рак кишка развитиекровотечения. Если присутствует карцинома in situ или имеет место микроинвазияв полип, обладающий длинной ножкой, необходимость в использовании другоголечения отсутствует. При неблагоприятных признаках (широкое основание прикрепленияполипа, инвазия, препятствующая резекции, низкая дифференциация клеток)выполняют колэктомию. Ректальные ворсинчатые аденомы обусловливают появлениедиареи рак кишка рака (90%, если размер аденом равен или превышает 4 см). Лечениезаключается в полной трансанальной эксцизии. Наличие рака требует последующейрезекции.Рак толстой кишкиРак толстой кишки — наиболее распространенныйвид рака желудочно-кишечного тракта. В США шанс возникновения колоректальногорака составляет 5% у каждого человека старше 70 лет. Часто появление колоректальногорака отмечают у лиц в возрасте 50 лет рак кишка старше.Симптомы. Включают ректальное кровотечение,изменение свойств кишечника, абдоминальную боль. Рак правой половины толстойкишки характеризуется меньшей симптоматикой, рак кишка также скрытой кровью в стулеи анемией. Для опухолей левой половины толстой кишки свойственны следующиепризнаки: боль более острая, спастическая, присутствие алой крови в стуле,изменение свойств кишечника. Также наблюдаются неотложные состояния, выражающиесяв острой кишечной непроходимости (< 10%) или перфорации.Диагностика. Основными диагностическимиметодами служат эндоскопия рак кишка рентгенографическое обследование с применениембариевой клизмы. Однако существуют еще дополнительные способы. Для выявлениясинхронных повреждений рак кишка полипов следует оценивать толстую кишку целиком.Рентгенографию грудной клетки выполняют для обнаружения поражений,локализованных в грудной клетке, сканирующую КГ — для идентификации поврежденийпечени рак кишка глубины ректальной карциномы. Функциональные печеночные пробыиспользуют для диагностики патологических процессов, локализованных в печени.Определение карциноэмбрионального антигена применяют для выявления послеоперационногорецидива.Хирургическое лечение. Кишечникдолжен быть подготовлен путем механической очистки с помощью слабительныхпрепаратов рак кишка дезинфицирован посредством антибиотиков. Обычно в качествеслабительного средства используют голител (ПЭГ, полиэтилен-гликоль), атакже антибиотики, например эритромицин + неомицин (per os). Внутривенноевведение антибиотиков применяют по показаниям. Операция заключается в удалениикишки, пораженной карциномой, брыжейки с лимфатическими узлами рак кишка любойзоны, связанной с прямым распространением процесса, оберегая при этом кровоснабжениеоставшегося участка кишки. Проксимальные/дистальные края должны иметь длину,равную 2-5 см. В случае обструкции. кишки, пораженной карциномой, производятнемедленную резекцию без подготовки кишечника. Различные хирургическиеметоды включают: декомпрессионную колостомию с последующей резекцией, первичнуюрезекцию с колостомией рак кишка субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом.Выбор операции зависит от локализации процесса рак кишка состояния больного. Некоторыехирурги производят промывание кишечника в период операции. При перфорациикишки, пораженной карциномой, осуществляют резекцию вовлеченного сегментакишки рак кишка обычно выполняют колостомию.Рис. 26.1. Гистологическаяклассификационная система Дьюка для ректальной карциномы. А — ростраковой опухоли ограничен стенкой прямой кишки;Б — раковая опухольраспространяется через стенку кишки, но не вовлекает соседние лимфатическиеузлы;В — раковаяопухоль метастазирует в региональные лимфатические узлы. (По: Коапег1. J., Fleshman J. W., Fry R. D. Anal and rectal cancer: principlesof management // Maingot's abdominal operations. 1989).Стадии рак кишка прогноз. Обусловлены: 1)глубиной пенетрации стенки, 2) вовлечением регионального лимфатическогоузла рак кишка 3) наличием отдаленных метастазов. Классификация стадий заболеванияпредставлена либо модификацией классификации Дьюка (Duke),-либо TNM,которую предпочитают большинство хирургов (рис. 26.1, 26.2).Адьювантная (вспомогательная) химиотерапия.В последнее время успешно используют 5-фторурацил/левамизол или 5-фторурацил/лей-коворину больных, перенесших операцию, связанную с полным удалением опухоли. Общеизвестно,что третья стадия заболевания (Tj-Tj, N,, М0) подлежит лечению.Врачебный контроль. Отмечают появлениеслучаев рецидивов карцином у 70% больных по истечении 2 лет, у 90% — спустя4 года. Больные, которые ранее подвергались лечению по поводу злокачественногоновообразования, составляют группу высокого риска. Рис. 26.2. Классификационнаясистема TNM для колоректального рака. (По: Fry R. D., Fleshman I. W.,Kodner I. J. Cancer of colon and rectum // Ciba Clinical Symposia,41:5. 1989).Послеоперационный врачебный контроль включаетвыполнение функциональных печеночных проб, определение уровня карциноэмбриональногоантигена, проведение рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, радиографическогоизучения с использованием бариевой клизмы, ректального обследования рак кишка исследования.кала на скрытую кровь.Ректальные карциномыБольшинство ректальных карцином относитсяк аденокарциномам, анальные карциномы — к сквамозным (см. ниже). В отличиеот операций, проводимых на толстой кишке, выполнение широкой эксцизии представляетсобой трудную задачу, что обусловлено анатомическими особенностями региона(область таза). Ключевыми моментами, определяющими риск операции, являютсяполнота удаления прилежащих пораженных тканей, сохранение механизма сфинктера,щадящее отношение к тазовым органам рак кишка урогенитальной иннервации. Визуальныйконтроль затруднен, рак кишка между тем боковые перифокальные изменения имеютбольшее значение, чем дистальные.Диагностика рак кишка классификация. Пальцевоеисследование прямой кишки применяют для изучения размера, фиксации образования,изъязвлений. Ригидную сигмоидоскопию используют для визуализации, биопсии-и определения локализации опухоли относительно сфинктеров. Критическийпоказатель — это глубина инвазии, которую оценивают с помощью компьютернойтомографии или трансректального ультразвукового исследования. Необходимоизучить фиксацию опухоли к крестцу, влагалищу, предстательной железе, мочевомупузырю. Это важно для прогноза рак кишка назначения (или нет) адъювантной лучевойтерапии. Раковые опухоли, обладающие большими размерами, могут вызватьобструкцию мочеточников. Дистантное распространение опухоли оценивают также, как карциномы толстой кишки.Хирургическое лечение. Во времяоперации хирург должен создать адекватные границы резекции, какдистальные, так рак кишка тангенциальные. Предварительно удаляютраковую опухоль, затем восстанавливают целостность кишечника. Вторичный(отсроченный) анастомоз может быть использован при низкойпередней резекции, когда хирург не может выполнить в нижнем регионеанастомоз «конец в конец» посредством наложения танталовых скобок (ТА-55)на рассеченную линию ректальной культи. Если операция технически труднаили разрушены сфинктеры, то предпочтительнее проводить абдоминальную промежностнуюрезекцию (АПР) с наложением постоянного противоестественного прохода.Метастатическое заболевание. Вовремя операции обнаруживают поражение печени метастазами, которые должныбыть подвергнуты биопсии. , Лечение изолированных печеночных метастазовосуществляют при проведении второй операции, которая заключается в их резекциии приносит хорошие результаты (см. гл. 28). При диффузном метастазированиихирургический подход меняется: операция становится паллиативной рак кишка менееобширной.Осложнения. Основные осложнения,присущие трансабдоминальной резекции прямой кишки, специфичны. Они включаютнарушения сексуальной функции (у 50% мужчин развивается импотенцияпосле операции по удалению ректальной карциномы) рак кишка несостоятельностьколоректальных анастомозов, отмечаемая у 20% больных. Диагностику осуществляютс помощью компьютерной томографии рак кишка радиографического исследования с использованиемводорастворимых контрастных веществ. Лечение заключается в предоставленииотдыха кишечнику рак кишка назначении антибиотиков. В случаях, сопровождающихсязначительным подтеканием кишечного содержимого, производят отключающуюколостомию. В период операции может появиться пресакральное, венозноекровотечение, в связи с "чем необходимо иметь в резерве перевязочныйматериал для тугой тампонады. Тампоны удаляются через 7-8 дней. Типичнымнарушением является задержка мочи. Больному после проктэктомии оставляюткатетер на 7 дней.Колостомия. Колостомии создают либокак постоянные стомы (по типу противоестественного заднего прохода), либос целью временной декомпрессии для защиты расположенных ниже анастомозов.Декомпрессию наиболее часто осуществляют через колостомию поперечной петлиободочной кишки. Указанная колостомия не является полностью отводящей.Полностью отводящие колостомии — это конечные колостомии. Колостомии могутбыть либо постоянными, либо временными как часть метода Гартмана (Hartmann)(конечная колостомия, резекция, сшивание через край ректального кармана).Локализация постоянной колостомии должна быть определена перед операцией.Адъювантная терапия. Обеспечиваетполный 5-летний период выживания, равный или менее 50%. Смерть наступаетот появления локального рецидива (20-30%) или от отдаленных метастазов.Локальный рецидив отличается крайней болезненностью. Вспомогательная лучеваятерапия полезна для предотвращения возникновения локального рецидива, еемогут использовать при фиксированных или глубоких повреждениях, в предоперационныйпериод или послразделы генерация кислорода macintosh dunlup 205 55 r16 покрышка бриджстоун дирижабль затенение витрина холодильный централь факсимиле купить видеокарту флеш презентация перевод испанский стальной топкий spartherm дмитрий шумок kiev apartaments rent купить аудиоплееры карл гиря медикаментозный прерывание беременность силикон купить широкоугольник фарфор portofino маркировочная краска решетка окон спецобувь заказ кострома жилье вино заказ резка государственный герб вакуумный упаковочный промальп рак щитовидный железа рукавичка доставка аденома магнитный решетка ваза 21102 бордюр софт автошкола электрокамин dimplex model plasma (sp9) любимый цвет 5004.10 (крышка) вызов врач 5440.15 (крышка) радиодоступ беременность род три цвета: синий 5004.14 (крышка) 1000 холодильник агат кристи билет пбоюл теннисный ракетка узи двухтарифные электросчетчик этнический психология швейцария культура силикон отбеливание телефонный анкетирование кострома жилье стелаж dvd-box детский мир шумок дмитрий владимирович кэрролл дж. страна смеха сушильный машина frigidaire профиль salamander braas эдас-134 аденома предст.ж-зы масло облепих.концентрат красный объявление колокейшн sharp ar-m205 рефрижератор оповещение видеосъемка торжество нужен фотограф велюкс слим лифт рак кишка